ارتودنسي از باستان تا همين امروز

 

دكتر سيد مهدي هاشمي

 

تاريخچه ي ارتودنسي:

آثار باستاني يافت شده نشان داده اند كه از زمانهاي بسيار دور چيزي شبيه ارتودنسي هاي امروزي از جنس طلا  در درمان های دندانی مردم وجود داشته است اما مكانيزم عمل آنها براي ما مشخص نيست.

ريشه ی ارتودنسي امروزي از اوايل قرن 19 ( حدود 1820) شكل گرفت .ارتودنسي دومين رشته ي تخصصي علوم پزشكي است و در رشته ي دندانپزشكي اولين رشته ي تخصصي به حساب می آید و نشان از این واقعیت دارد که نیاز به یک رشته تخصصي جداگانه در این حیطه احساس شده است.

در سال ها ي1800 تا 1900شيوه های ارتودنسي بسيار ابتدايي بود و بيشتر از دستگاه هاي متحرك ساخته شده از سنگ هاي آتش فشاني استفاده مي شد. سپس از طلا و نقره در ساخت اين دستگاه ها استفاده کردند.  بعد از مدتي دستگاه ها تغيير كردند و تبديل به دستگاه هاي ثابت شدند.  اين دستگاه هاي ثابت در ابتدا نوار هاي بی شکلی بودند كه دور تادور دندان ها قرار ميگرفتند و ارتودنتيست بايد آنها را براي هر دندان شكل مي داد. سيم  ها هم همچنان از جنس طلا بودند. بعد از مدتي كه دستگاه ها مدرنتر شدند ،  نوارهايي براي هر دندان ساخته شد. مشكلي كه اين نوار ها داشتند اين بود كه مواد غذايي و بزاق زير آنها قرار مي گرفتند و پوسيدگي هاي دنداني را سبب مي شدند. از جهت زيبايي نیز منظره ی خوشايندي نداشتند زيرا اين نوارها پهن بودند وتمام سطح بیرونی دندانها را می پوشاندند و لذا دندان ها سياه به نظر مي رسيدند. درد و مشكلات لثه اي هم در طی دوره درمان زیاد بود. تا اين كه به  ارتودنسي امروزي رسيديم و  براكت هاي فلزي ظريف و كوچك که به وسیله ی روش های خورندگی اسید و چسب ها(کامپوزیت ها ) به دندان ها متصل می شدند ابداع شدند. بعد از آنها هم براكت هاي همرنگ دندان ها و ارتودنسي سمت زبان روي كار آمدند كه از جنبه ي زيبايي بسيار حائز اهميت هستند.

حيطه ی كاري ارتودنسي از رديف كردن دندان ها در ابتدای پیدایش این رشته، به تغييرات صورت به وسيله ی ارتودنسي گسترش يافت و نام اين رشته تخصصي هم به " ارتودنسي و ارتوپدي حفره دهان و صورت" تغيير پيدا كرد. این به معنی این است که ارتودنسی می تواند در نماي نيم رخ  و روبرو در يك سوم تحتاني صورت( از زير بيني تا چانه)با روش هاي مخصوص تغييرات چشم گيري ايجاد كند.اگر روش های همزمان ارتودنسی و جراحی را هم به آن اضافه کنیم ، حیطه ی آن بسیار وسیع و تغییرات بسیار قابل توجه خواهند بود.

 

براكت هاي امروزي

 در كشور ما ايران اين رشته حدود 40 سال عمر دارد. درمان های سال های قدیم در مقايسه با امروز نمونه ی بسيار كوچک و ابتدایی به حساب می آیند. امروزه اين رشته بسيار پيش رفته شده است.در گذشته درمان های ارتودنسی زمان بر، دردناك و دشوار بود و مشكلاتي از قبيل پوسيدگي و مشكلات لثه اي و ظاهرنامناسب را داشتند( به دلیل نوارهایی که در بالا ذکر شد).امروزه تجهيزات مورد استفاده در تكنيك هاي ارتودنسي بسيار كوچك و نامحسوس شده اند ؛براكت هاي فلزي، براکت های سراميكي رنگ دندان و براكت هايي كه از سمت زبان به دندان متصل می شوند و مشكلات متعاقب درمان ارتودنسي براي دندان ها را به حداقل رسانده اند. نامحسوس شدن ابزار و نتايج بهترو مشكلات كمتر سبب شد سن مراجعين ارتودنسي هم افزايش یابد و ديگر فقط كودكان و نوجوانان به عنوان تنها گروه درمانی به متخصصان ارتودنسي مراجعه نمي كنند و امروزه مراجعين بالاي سن 30 سال هم داريم.

 

براكت هاي سراميكي

 با افزایش سن مراجعین از نوجوانی به سنین بزرگسالی جهت درمان ارتودنسی، نیاز به براکت هایی که کمتر دیده می شوند پدیدار شد. ابتدا براکت های پلاستیکی ، سپس کامپوزیتی و امروزه براکت های سرامیکی به وجود آمدند. براکت های پلاستیکی و کامپوزیتی به راحتی تغییر شکل می دهند و اتصال آنها به دندان نیز ضعیف است. در عین حال این براکت ها بعد از مدتی دچار تغییررنگ می شوند. براكت هاي سراميكي به راحتي خرد و شکسته مي شوند ولي براكت هاي فلزي به دليل خاصيت چكش خواري فلزات تنها تحت اثر نیروهای زیاد تغيير شکل مي دهند. تكنولوژي سراميك هنوزبه پاي تكنولوژي فلزات نرسيده لذا ظرافت براكت هاي فلزي بيشتر از براكت هاي سراميكي است.  در نتيجه علي رغم اين كه براكت هاي سراميكي رنگ دندان هستند و کمتر دیده می شوند ولی از براكتهاي فلزي بزرگ ترند. می توان گفت امروزه بهترين نوع براكت هاي سراميكي آن دسته ای هستند كه در شيارشان يك لايه فلزهم باشد

 

ارتودنسي از سمت زبان

 روش دیگری که بعد از افزایش سن مراجعه کنندگان جهت درمان ارتودنسی به وجود آمد تا این افراد در موقعیت های اجتماعی-شغلی خود راحت تر باشند ، ارتودنسی از سمت زبان است. حدود بيست سال است كه  تكنيك ارتودنسي از سمت زبان درجهان آغاز شده است. درست است كه اين براكت ها پشت دندان ها قرار مي گيرند و ديده نمي شوند اما  به دلیل مشكلات خاص خود چندان فراگیر نشده و به ندرت استفاده می شوند. در ادامه به چند مورد از این مشکلات اشاره می کنیم:

1.   زبان كه اعمال مختلف دهان مثل تنفس و تكلم حركت دارد  بين براكت ها گيرمي كند و در نتيجه آسیب خواهد دید.  به علاوه بر ساختار سیم ها اثر مي گذارد وسبب تغییر شکل آن خواهد شد که بر مرتب شدن دندانها اثر منفی دارد.

2.   دندان هاي فك پايين درتماس با براكت هاي دندان ها فك بالا قرار مي گيرند و يا براكت ها خيلي نزديك به لثه قرار مي گيرند که برای لثه آسیب زاست. در عین حال این براکت ها بیشتر تحت اثر مواد غذایی سخت قرار گرفته و آسیب می بینند.

3.   در هر نوبت ملاقات، معاينه و اعمال روش های درمانی به دليل موقعيت اين نوع ارتودنسي  هم براي بيمار وهم براي متخصص بسيار دشوار است .بيمار مجبور است به حالت هاي خاصي دهان خود را باز كند و سر خود را در موقعیت نامناسبی قرار دهد. همینطور دندان پزشک باید حالت بدنی و گردنی نامناسبی به خود بگیرد. همه ی اینها در طی درمان طولانی ارتودنسی سبب ایجاد مشکلات ارتوپدیک برای بیمار و به خصوص دندان پزشک می شود.

4.   دندان ها از طرف زبان كاملا رديف مي شوند و از نماي جلو به دليل تفاوت ضخامت  دندان ها ، نامرتب خواهند بود كه البته نمای جلویی نیز مهم است !لذا بايد بعد از اتمام دوره ي درمان ارتودنسی زبانی ، يك دوره ارتودنسي از سمت خارج اجرا شود تا دقت نهایی حاصل شود.

5.   در درمانهای ارتودنسی-جراحی فک به دلیل نیاز جراح به دستگاه های ارتودنسی در سمت رویی دندان ها، این روش قابل اجرا نمی باشد.

6.       هزينه ی بيشتري نسبت به روش های متداول ارتودنسی دارد.

 

سنين طلايي درمان ارتودنسي

به طور كلي بهترين زمان درمان ارتودنسي 12- 14 سالگي است. این زماني است كه دندان هاي دايمي رويش پيدا كرده اند و ديگر دندان ها ي شيري در دهان وجود ندارند. در اين سنين مي توان از رشد طبيعي بدن استفاده كرد زيرا استخوان ها آن قدر محكم و سخت نشده اند  و عموما كار روي دندان ها در اين سنين بسيار آسان تر است. اما اگر به خواهیم به صورت جزیی تر به محدوده های سنی که بعضی درمان های ارتودنسی یا روش های پیشگیری کننده نگاه کنیم ، می توان مراحل زیر را ذکر کرد: 

·   بهتر است كودكان در  سنين6-7 سالگي كه  دندان هاي دائمي شروع به رويش مي كنند ، مشاوره ارتودنسي داشته باشند. بعضي مشكلات اسكلت فكي و دندانی را مي توان قبل از 8 سالگي رفع كرد به شرطي كه زمينه ي خانوادگي برای آن مشکل وجود نداشته باشد. اگر متخصص ارتودنسي در معاينه خود مشكل خاصي در فك كودك نبيند پيشنهاد ميكند با مراجعه 6ماه يا سالي يك بار وضعيت رشد دندان هاي كودك تحت كنترل قرار گيرد( شامل افتادن دندان های شیری ، توالی افتادن دندان های شیری ، رویش دندان های دایمی ، پیگیری مراحل گذرای خاص).

·   سن 8 سالگی:در این سن 4 دندان جلویی فک بالا به شکلی از هم باز و دور قرار می گیرندکه نمایی شبیه پاهای اردک که از هم باز و دور هستند ایجاد می کند. لذا به این زمان سنی، مرحله ی جوجه اردک زشت می گویند. این فرایند کاملاَ طبیعی و در مسیر توالی تکامل فیزیولوژیک دندانهاست. والدین معمولاَ نباید به خاطر ظاهر دندانها در این مرحله نگران این وضعیت باشند.این مرحله  به صورت طبیعی با رویش سایر دندانها ی دایمی به تدریج رفع می شود.

·   بعد از سن 8 سالگي ممكن است بتوان اعمالي روي دندان ها انجام داد كه در نهايت از نامرتب شدن دندان ها پيش گيري كرد. مي توان دندان هاي شيري را به ترتيب خاصي كشيد تا دندان هاي دائمي با ترتيب خاصي رويش پیدا کنند. به اين ترتيب بين كشيدن دندان ها و رويش دندانهاي دائمي تناسبي ايجاد مي شود كه در نهايت یا از نیاز به درمان ارتودنسی جلوگیری می کند یا حداقل دوره ي درماني ارتودنسي را كاهش مي دهد.

·   ممكن است در 9-11 سالگي بتوان مشكلات اسكلتي را هم حل كرد.  مثلا عقب بودن فك پايين قبل از اتمام سن رشد قابل درمان است( در پسران 10-12 سالگي دختران9-11 سالگي). سپس بعد از این درمان مي توان مشكلات دنداني را به وسيله ي درمان هاي ثابت ارتودنسي حل كرد.

·   در سن 12-14 سالگي اگر مشكلي به غير از مشكلات دنداني وجود نداشته باشد درمان هاي دنداني به وسیله ی دستگاه های ثابت ارتودنسی شروع مي شوند.

 

حال اگر شخصي بعد از سنين رشد مراجعه كرد و مشكل اسكلت فکي هم داشت ، نمي توان مشكلات اورا تنها با ارتودنسي حل كرد. در نتيجه بايد به فكر ارتودنسي همراه با جراحي فك بود. جراح فك شرايط را براي ارتودنسي ايده آل مي كند. این روش درمانی را در ادامه بیشتر توضیح خواهیم داد.

 

 

ارتودنسي در بزرگسالي

اگر مشكل بيمار تنها نامرتب بودن دندان هايش باشد و مشكلات فكي و صورتی نداشته باشد ، محدوديت سني براي درمان وجود ندارد البته به شرطي كه وضعيت سلامت لثه ها و دندان هايش مناسب باشد. گاهي فرد تا سنین بالا مثلاَ 50 سالگی حداقل 20 دندان سالم دارد و لثه هاي وی نیز از سلامتي کافی برخوردار است. این فرد به راحتی مي تواند درمان ارتودنسي را با هدف رديف كردن دندانها انجام دهد.البته باید به این نکته هم توجه داشت که هرچه سن بالاتر رود استخوان ها هم محكم ترمي شوند ،  ريشه هاي دندان ها شكل ميگيرند و دندان ها در دهان سخت تر جابه جا مي شوند و در نتيجه طول درمان بلند مدت تر و نتيجه ی درمان ديرتر حاصل مي شود. به عكس در سنين پايين تر دندان ها به آساني جابه جا شده طول درمان كوتاه ترو به علاوه ريشه های دندان ها هم آسيب كم تري مي بينند.  اگر در سنين بالا نيروهاي كم تري را با حوصله و دقت  اعمال كنيم  مي توانيم از اين عوارض جلوگيري كنيم که این خود به معنی افزایش دوره ی درمان است.

 

روشهاي استتار ارتودنسي براي مشكلات اسكلت فكي

 گاهي مشكل اسکلت استخوان فك بيمار خفيف است و  بيمار ترجيح مي دهد برای رفع مشکل خود جراحي فك نداشته باشد. در این صورت مي توان با درمان ارتودنسي مشكلات فكي او را استتار كرد. یعنی با جا به جایی دندان ها رابطه ی نامناسب فک ها را جبران و پنهان کرد. البته همان طور که گفته شد این درمان در موارد اختلال اسکلتی خفیف قابل اجراست . در موارد متوسط یا شدید به دلیل نیاز به حرکات دندانی شدید و نتیجه ی نامطلوب در چهره ی فرد نمی ت.ان از این روش بهره جست. این درمان بسته به نوع مشکل در سنین مختلف قابل اجراست که البته همه مربوط به سنین بعد از رشد(یا تقریباَ 12 سالگی)می شوند.   

 

ارتودنسي جهت آمادگي برای جراحي فك

اگر شخص تصميم به ارتودنسي همراه با جراحي فك بگيرد بايد از حدود  16 -17سالگي درمان هاي ارتودنسي خود را شروع كند(بستگی به نوع مشکل هم دارد). يعني 1-5/1 سال قبل از جراحي فك، درمان  ارتودنسي لازم است. در این درمان ، ارتودنتیست شرایط را برای جراح فک آماده می کند.به این ترتیب که دندان های هر فک را متناسب و به صورت ایده آل با اسکلت استخوانی آن فک می چیند( بدون در نظر گرفتن رابطه ی آن ها  با دندان های فک مقابل). این به این معنی است که هرچه به زمان جراحی فک نزدیک تر می شویم مشکل اسکلتی فک های فرد ، بیشتر خود را در رابطه ی دندان های دو فک نشان می دهدو چهره ی وی بدتر می شود. جراح فک با استفاده از دستگاه های ارتودنسی که برای جراحی آماده شده اند، جراحی خود را انجام می دهد. سپس بعد از جراحي فك دوباره درمان ارتودنسي برای مدت تقریباَ 6 ماه ادامه یافته و درمان به اتمام می رسد.

 

فواصل دنداني

اين روز ها محدوديت هاي ارتودنسي و جراحي فك بسيار كم شده است. بسياري از مراجعين و دندانپزشكان عمومي نگاه ساده اي به مشكلات ارتودنسي دارند، مثلا تصور مي كنند فاصله هاي دندان ها با بستن چند سيم از بين مي روند. ممكن است دندان ها رديف شده و رابطه ی دندانی فك  بالا و پايين بيمار بسيار زيبا و شكيل شده باشند اما اصلا تناسبي با صورت او نداشته باشند. بايد بررسي كرد كه آيا بستن فضاها به روش ارتودنسي با چهره ي فرد هماهنگ است يا خير؟ این تشخیص ، هنر و ارزش یک متخصص را نشان می دهد والا در هر صورت فضاها و مشکلات دندانی قابل حل هستند. در درمان موارد فاصله داری دندان ها  باید شرایط زیر را در نظر گرفت:

-    گاهي اندازه ی دندان ها نسبت به اندازه ی فك كوچك است. آقايان معمولا دندان ها و فك هاي بزرگتري نسبت به خانم ها دارند. اگر فرزندي دندان ها را از مادر و فك خود را از پدر به ارث ببرد دندان هاي با فاصله اي خواهد داشت. اين فضاهاي بين دنداني را مي توان با ارتودنسي بست اما اگر زبان فرد بزرگ باشد مشكلاتي پيش مي آيد درنتيجه اندازه زبان هم بايد در درمان اين افراد لحاظ شود زيرا اگر زبان بزرگ باشد براي به دست آوردن فضای خود به دندان ها فشار مي آورد و دندان ها دوباره از هم فاصله مي گيرند.

-     بستن فاصله دندان ها آنها را در قوس فكي كوچك تر قرار مي دهد و كمي عقب تر مي روند. چون لبها هم به دندان ها تكيه دارند در پی عقب رفتن دندانها ، لب ها هم عقب مي روند. با اين وضعيت بيني و چانه ، خود را برجسته نشان مي دهند و فضاي بين آنها كه همان لبها هستند گود ( مانند افراد مسني كه دست دندان مصنوعي خود را در دهان نگذاشته اند) مي شود و منظره ناخوشايندي را ايجاد ميكنند.در اين موارد بايد درمان هاي جايگزين را در نظر گرفت مثلا مي توان اين فواصل را با مواد هم رنگ دندان پر كرد كه نسبت به درمان ارتودنسی بسيار سريع تر است و هزينه ی آن معمولاَکمتر از ارتودنسی است. این پرکردگی ها   به دقت و مراقبت زيادي احتياج دارند زيرا به راحتي رنگ مي گيرند. به كار بردن لمينيت هم از ديگر راه هاست كه رنگ كمتري به خود ميگيرد اما هزينه بالاتري دارد.

-    در مواردی فاصله ی دندانها ناشی از نبود مادرزادی دندان هاست.در این شرایط نیز بسته به اینکه کدام دندان وجود ندارد و شرایط صورت فرد ، درمان ارتودنسی ،یا درمان همزمان ارتودنسی -ایمپلنت برای جایگزینی آنها کاربرد دارد.

-    اگر فضاهاي بين دنداني خيلي زياد باشد در صورت وجود شرایط (صورتی-دندانی و ...) مي توان اين فضاها را با ارتودنسي تنظيم كرد و به سمت دنددان هاي مياني و عقب تر منتقل كرد  تا بتوان دراين فضاها دندان كاشت.  درنتيجه ديگر لازم نيست روي تمام دندان ها پرکردگی صورت گیرد.

انتخاب هر کدام از این روش ها بستگی به ارزیابی دقیق توسط متخصص ارتودنسی(با انجام بررسی های کلینیکی و پارا کلینیکی ) و تعیین بهترین راه حل درمانی برای رفع مشکل فرد دارد و نمی توان برای همه ی افرادی که دندانهای فاصله دار دارند(و البته برای سایر مشکلات دیگر دندانی-فکی) یک نسخه ی واحد و یکسان پیچید. به عبارت دیگر هر درمانی ویژه ی همان فرد است.

 

شلوغي دندان ها

گاهي فرد فك خود را از مادر به ارث مي برد و دندان ها را از پدر در نتيجه فضاي دهان او براي دندان هايش كافي نيست و دندان هايش نامرتب قرار مي گيرند. البته این یک علت از علت های شناخته شده است و بسیاری از عوامل دیگر هنوز شناخته نشده اند.

اگر نامرتبي خفیف باشد به طور مختصر دندان ها را كوچك مي كنند و دندانها ردیف می شوند.

گاهي  فضاي بيشتري احتياج داريم و به ناچار مجبوريم دندان ها ي دائمي را بكشيم و از فضاي آنها براي مرتب كردن ديگر دندان ها استفاده كنيم . بيماران نبايد نگران فضاي دندان كشيده شده باشند كه مبادا مجبور باشند برای پر کردن فضای حاصل از کشیدن دندانها،نیاز به درمانهای پروتزی و کاشت دندان داشته باشند.  متخصصان با تكنيك هاي موجود از فضاهایدندانهای کشیده شده برای مرتب کردن سایر دندانها استفاده می کنند و در نهایت فاصله ی آن دندان کشیده شده را هم با حرکت دادن سایر دندان ها به این فضا مي بندند.

بسته به نوع مشكل ، صورت و چهره ي فرد از دندان هاي جلويي تا آخرين دندان را مي توان كشيد  اما عمدتا دندان هاي هدف، دندان های  آسياي كوچك هستند.

 

تاثير دندان عقل بر ترتيب دندان ها

در سالیان پیش تصور بر این بود  که  رویش دندانهای عقل(سومین دندان آسیای بزرگ) سبب به هم ریختگی دندانها(خصوصاَ دندانهای جلویی فک پایین) می شوند. با انجام مطالعات مدون و علمی این فرضیه تقریباَ رد شد که در زیر به یک نمونه اشاره می کنیم. در این مطالعه سه گروه افراد بررسي شدند :

1.      افرادي كه دندان هاي مرتبي داشتند و دندان هاي عقلشان هم وجود داشت.

2.   افرادي كه دندان هاي مرتبي داشتند وجوانه ی دندان هاي عقلشان را در سنین قبل از رویش آنها  با جراحي خارج كرده بودند.

3.      افرادي كه دندان هاي مرتبي داشتند و به طور مادرزادي دندان عقل نداشتند

بعد از پیگیری این افراد تا سنین بالاتر مشاهده شد که تا حدود سنين 30-35 سالگي نظم و ترتيب دندان هاي هر سه گروه به هم ريخت (به ویژه دندانهاي جلويي فك پايين). در نتيجه  فرضيه ی تاثير دندان عقل بر نامرتب شدن دندان ها رد شد. حالا باید دید که اگر دندان عقل علت نیست ،پس عامل به هم ریختگی دندانها در این سنین چیست؟

پاسخ:تئوري رشد سري – دمي

این تئوری می گوید هرچه از سمت جمجمه و صورت به سمت پاها برويم رشد اندام های بدن طولاني تر و بيشتر خواهد بود ورشد آنها دیرتر به اتمام می رسد. در دوران نوزادي  نسبت اندازه سر و صورت به كل بدن بين يك سوم تا يك چهارم است. اين نسبت در سن 18 سالگي به يك هشتم مي رسد. علت آن کوچک شدن و از بین رفتن جمجمه و صورت نیست بلکه علت رشد بیشتر و طولانی تر اندامها نسبت به جمجمه و صورت است. به عبارت دیگر هر چه اندام از سر و صورت دورتر باشد رشد بيشترو طولاني تر دارد.

اين روند درخود صورت هم وجوددارد.  رشد  فك بالا به دليل نزديكي به جمجمه زود تر تمام مي شود و در مقايسه با فك پايين كم تر رشد مي كند. اسكلت فك پايين به رشد خود ادامه مي دهد درحالي كه رشد اسكلت فك بالا متوقف شده است. د رنتيجه نامرتبي دندان ها حاصل مي شود. اين روند رشدي تقریباً همزمان با رويش دندان عقل است و به همين دليل عامل اين تغييرات  را دندان عقل مي دانستند.